九州职业技术学院学生医疗救助申请审批表
发布日期:2024-05-30 浏览次数: 114
九州职业技术学院学生医疗救助申请审批表
申请人姓名 | 性别 | 班级 | 出生年月 | ||||||||||||
家 庭 地 址 | 所属院系 | ||||||||||||||
联系电话 | 身 份 证 号 码 | ||||||||||||||
疾病 名称 | 花费金额(元) | 院系补助 金额(元) | |||||||||||||
大学生医保 支付(元) | 商业保险 支付(元) | 自费金 额(元) | |||||||||||||
家 庭 成 员 简 介 | 姓名 | 称谓 | 工作单位 | 月收入(元) | |||||||||||
申请理由 申请人签名: 申请日期 年 月 日 | |||||||||||||||
辅导员意见 | 辅导员签名: | 系意见 | 系主任签名: 单位(公章) 年 月 日 | 救助基金领导小组意见 | 救助金额:元 单位(公章) 签名: 年 月 日 |